Когда полиса ОМС не достаточно: зачем нужен полис ДМС и страховка для путешествий по России

Медицина в России бесплатна и гарантирована Конституцией РФ (ч.1 ст. 41). Каждый гражданин имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС). По нему государство обеспечивает получение одинакового пакета медицинской помощи во всех точках нашей страны. То есть, и в Урюпинске, и в Находке, и в Москве пациенты с одинаковыми заболеваниями должны получить одинаковую диагностику и лечение.

Кажется, что беспокоиться не о чем. Но на деле всё обстоит несколько иначе.

Михаил Кенегесов, жена которого получила травму за неделю до поездки в свадебное путешествие, столкнулся с другой реальностью бесплатной медицины. Молодожены обратились ночью пятницы в травматологический пункт по месту жительства. В нём было установлено оборудование старого образца. По снимку ноги доктор не смог точно установить диагноз. Исключить перелом он не мог и наложил молодой супруге гипс, как при переломе. На повторный приём пациентку пригласили через десять (!) дней, сказав, что тогда можно будет сделать рентген повторно и поставить правильный диагноз. Путёвки были куплены заранее, а свадебное путешествие на море с загипсованной ногой не было пределом мечтаний молодоженов. И сидеть бы им, как пенсионерам, дома, но положение спас полис ДМС.

На следующий день молодожены обратились в частный медицинский центр, к которому была прикреплена супруга Михаила по ДМС. Доктор при помощи нового оборудования смог исключить перелом. Он обнаружил трещину в кости. После этого гипс сняли и рекомендовали ехать отпуск, взяв с собой костыли. Медовый месяц был спасён, а Кенегесов запланировал приобретение программы ДМС и для себя.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – вид страхования, в котором страховщик (страховая компания) оплачивает медицинскую помощь застрахованному при травме или болезни.

ДМС – дополнительный к ОМС пакет услуг, который можно подобрать самостоятельно, с учетом состояния здоровья.

Он позволяет получить современное и высококачественное обслуживание даже в тех частных клиниках, которые не работают по ОМС. Михаил Кенегесов высоко оценил возможности ДМС:

Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие.

ДМС по объёму услуг может совпадать с ОМС, но такая помощь будет оказана в соответствии со стандартами.

Система ДМС спасает людей, но чаще она позволяет так оказать медицинскую помощь, что до угрожающего жизни состояния не будет доведено. Если у грудного малыша начался дисбактериоз, то в районной поликлинике, по личному опыту, талончик на посев кала он получит через 2-3 недели. Результаты будут у участкового педиатра через 8-10 дней. То есть адекватное лечение грудному ребенку будет назначено только через 3-5 недель. Только представьте себе, как будет чувствовать себя грудничок и его родители. А при ослабленном иммунитете ситуация может осложниться гастроэнтероколитом и даже сепсисом.

Как работает система ДМС

Покупая полис, вы получаете не безлимитный билет на посещение частной клиники, а «резервный фонд» на случай болезни. Из его средств  оплачивается медицинская помощь. Предположим, десять человек приобретают полисы за 10 000 рублей. Таким образом, страховщик получает 100 000 рублей. Когда кто-то из застрахованных обращается в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), полученные им услуги оплачиваются клинике из этого фонда.

Покупать полис ДМС не обязательно. Его приобретают по желанию. Добровольным инициатором страхования может быть как сам гражданин, так и его работодатель.

В случае корпоративного страхования работника компания получает не только уменьшение болеющих сотрудников. Как сообщило агентство Kelly Services, наличие ДМС в социальном пакете работодателя повышает мотивацию у 64 % сотрудников.

Медицинское страхование на добровольной основе занимает первое место по популярности среди необязательных видов страхования.

Что входит в ДМС

Перечень лечебных учреждений и объем медицинской помощи зависят от выбранной страховой компании и программы (полиса). Например, в тариф «Ингосстрах» Базовый входит только амбулаторная (поликлиническая) помощь. А в программу Платинум добавлена стационарная (экстренная), стоматологическая помощь, оплата лекарств и личный врач (по типу западных клиник).

Существуют программы ДМС для конкретных заболеваний (страховых случаев). Среди них ALFASYNOPSIS (АНТИОНКО), Вирус.Нет (простудные заболевания и грипп), РГС Защита от клеща, Ведение беременности и многие другие. Индивидуальный подбор помогает учесть все пожелания, комбинировать, как цветы в букете, несколько страховых продуктов.

Самым популярным пакетом ДМС по версии РБК Research стали амбулаторно-поликлинические услуги (13,3%).

Сколько стоит полис ДМС

Цена программы зависит от её наполнения. Базовый тариф стоит от 17 000 рублей в год. Это стоимость услуг для возрастной группы от 20 до 40 лет. Именно в этом возрасте чаще всего пользуются полисом ДМС.

Детский полис стоит от 21 538 до 83 700 рублей. Цену полиса ДМС легко рассчитать на онлайн калькуляторе.

Для чего нужно ДМС

Полис ДМС – ключ к получению качественной, стандартизированной медицинской помощи. Её оказывают грамотные, квалифицированные доктора с использованием современного оборудования.

При этом сотрудники страховщика контролируют весь процесс диагностики и лечения. По словам Натальи Шумиловой, ведущего специалиста страховой компании отдела ДМС, высококвалифицированные эксперты компании с медицинским образованием регулярно проводят проверки оказанных услуг, чтобы защитить интересы больного. Они контролируют целесообразность и соответствие стандартам выполненных назначений. При выявлении нарушений или «если возникнут опасения, что медики нанесли ущерб здоровью своим действием или бездействием» специалисты страховой организации юридического профиля будут отстаивать интересы застрахованного пациента.

Почему ДМС выгоднее платного приема

Полис ДМС стоит денег, и иногда значительных. Платная помощь в муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) также предоставляются за дополнительную оплату. При этом существует большая разница в полученном результате:

1. Оплата по страховым случаям на одного застрахованного может превышать реальную стоимость оказанной медицинской помощи (за счет средств «резервного фонда»). Мнение фотографа Натальи Никановской:

Полисы ДМС всегда окупали себя, взять хотя бы курс лечебного массажа, который я обязательно прохожу каждый год! А с полисом по стоматологии я вообще спокойна, вне зависимости наличия определенной суммы денег в кошельке! Максимум за что платила в стоматологии за 8 лет - за ортопантомограмму.

2.    При оказании медицинской помощи по ДМС врачи придерживаются утвержденных стандартов. По мнению Андрея Гатина, заместителя главного врача по экономическим вопросам железнодорожной поликлиники №2, страховая компания осуществляет «контроль объемов оказания медицинской помощи со стороны страховой организации по сравнению с платным приемом, когда могут назначить то, что пациенту и не нужно». При обращении в частные клиники с оплатой по факту, без ДМС, таких стандартов нет, в связи с чем клиенту навязывают ненужные, дополнительные услуги, и он переплачивает, а ДМС сэкономит деньги.

3.    Пациент постоянно находится под пристальным вниманием и лечебного учреждения, и страховщика. Это позволяет получать услуги более высокого качества. Андрей Гатин считает, что ДМС — «это сервис, включающий в себя сопровождение пациента со стороны страховой компании», который присутствует от первого обращения больного в ЛПУ до анализа комплекса лечебных мероприятий после выздоровления больного. Это обеспечивает своевременное получение медицинской помощи (приёма, диагностики, лечебных манипуляций).

Туристическая страховка по РФ

Туристическая страховка в путешествиях по России, так же как и ДМС, не является обязательной. Уезжая в отпуск за границу, путешественники обязаны оформить страховку. Поэтому большинство отзывов об этом страховом продукте начинаются со слов «мы были в Италии», «когда мы ездили в Исландию», «на испанском побережье».

Таких требований для отдыха на территории России нет. Поэтому, по словам Юлии Алчеевой, председателя Комитета по вопросам страхования в сфере туризма Всероссийского общества страховщиков, полисы путешествующих внутри страны покупают только 7% отдыхающих, хотя поводы для обращения в больницу на отдыхе не зависят от страны: наступил на стекло, сломал ногу, отравился ужином и другие.

Напрасные надежды на ОМС

Находясь на отдыхе в нашей стране, соотечественники надеются на то, что при необходимости им будет оказана помощь в рамках полиса ОМС. Но это не заменит туристическую страховку по нескольким причинам:

1. В регионах медицинскую помощь приезжим оказывают не в полном объёме. Ссылаясь на загруженность персонала, отсутствие или незнакомый вид полиса ОМС, администрация лечебного учреждения вынуждает оплачивать медицинские услуги. Особенно если ситуация не угрожает жизни. По словам юриста Лиги защитников пациентов Юлии Мишуковой, в поездке придется оплачивать любой плановый приём врача:

Бывали случаи, когда в больнице не принимали даже... роды, ссылаясь на то, что у пациента не было нужных документов.

2.   Полис ОМС охватывает только вопросы медицинского характера. Покупку лекарств, транспортировку туриста, его детей, родственников, он не включает. Хотя такая услуга может понадобиться. По статистике, опубликованной АО АльфаСтрахование, в период майских праздников с травмами за медицинской помощью обратилось 44% туристов.

3.   Туристический полис включает в себя страховку рисков (потери багажа, документов, отмену поездки). Это особенно важно при многодневных поездках, ведь 3% утерянного багажа никогда не вернётся к своему владельцу, и в путешествии придется тратить деньги на покупку вещей, взамен потерянных.

Кому нужен туристический полис

На страницах туристических компаний рекомендации на этот счёт встретить трудно. По их мнению, полис нужен всем, кто уезжает от дома более, чем на 90 км.

Особенного внимания заслуживают люди, которым необходима медицинская помощь в повседневной жизни: пожилые, пациенты с хроническими заболеваниями. При смене часового пояса, климатической зоны, привычной обстановки, риск заболеть или получить травму возрастает. В этом случае необходимо иметь возможность получить всестороннюю помощь: диагностику, лечение, транспортировку.

Детский отдых повышает риск получения травм и нуждается в дополнительной защите.

Путешествие детей без полиса рискованно. Подрастающее поколение не всегда может правильно оценить обстановку и принять необходимые меры безопасности. 

Нужно ли страховаться

Решение об оформлении дополнительной страховки (ДМС, туристической или какой-то другой) каждый принимает индивидуально. При этом стоит оценить состояние здоровья и предстоящие нагрузки.

Это подтверждает мнение заместителя директора по страховой медицине ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр имени Н.А. Семашко ФМБА России» Абдуллаевой Елены Викторовны: 

Выводы о приобретении полиса можно делать, только всесторонне рассмотрев свои возможности и риски, как и при любом страховании. Так же, как, покупая КАСКО, вы решаете для себя, что выгоднее: застраховать машину, заплатив 50 тысяч рублей, и в случае аварии получить ремонт на 100 тысяч или, счастливо отъездив целый год, остаться без страховой выплаты.

Небольшие вложения сегодня, сделанные в спокойной обстановке, могут спасти жизнь завтра. И не уговаривайте себя, что на поход в страховую компанию нет времени. Теперь и полис ДМС, и страховку для туристов можно приобрести онлайн. Так что ваша жизнь только в ваших руках.

Автор: Кристина Рудич